Меланома причины, симптомы, лечение, постановка и прогноз

Что такое меланома?

Злокачественные меланомы - это злокачественные опухоли с участием специализированных клеток, называемых меланоцитами. Меланоциты обладают уникальной способностью вырабатывать пигментный меланин и могут быть обнаружены в коже, слизистых оболочках, глазах, надпочечниках и мозге. Меланомы имеют своеобразную тенденцию распространяться на отдаленные участки (метастазировать) на ранней стадии роста и расти неконтролируемым образом на новом участке. Это приводит к повреждению органов и в конечном итоге к смерти. Когда меланома распространяется от своего первоначального места, это упоминается как метастатическая меланома. Заболеваемость этим типом рака в последнее время растет, и это самая частая причина смерти от любого кожного заболевания.

Что вызывает меланому?

Как и большинство видов рака, причина меланомы заключается во взаимодействии генетических факторов и факторов окружающей среды. Общепринято, что индуцированные ультрафиолетовым светом мутации в меланоцитах являются единственным наиболее важным фактором окружающей среды в индукции кожных меланом. Тот факт, что эти виды рака трудно создать экспериментально, а также их появление в областях тела, в которых не происходит воздействия света, вызвало некоторое противоречие в отношении причинно-следственной связи. Меланомы, как правило, возникают на светлой коже у лиц со светлой кожей. С другой стороны, существует корреляция между воздействием солнечного света, определяемого широтой Земли и частотой возникновения меланомы. Например, меланома гораздо чаще встречается в солнечных районах, таких как Аризона, чем в Сиэтле. Около 20% меланом вырабатываются наследственными генетическими мутациями. Некоторые из этих генов были идентифицированы. Остальное, по-видимому, связано с изменениями генов, вызванными ультрафиолетовым светом (мутационные события).

Каковы симптомы и признаки меланомы?

Меланомы чаще всего возникают на нормальной коже, но иногда они могут возникать в сочетании с доброкачественными невусами (знак красоты или родимое пятно). Об идентификации потенциально злокачественных пигментированных поражений лучше всего помнить, используя первые пять букв алфавита следующим образом:

• А для асимметрии
• B за нарушение границы
• C для множественности цветов
• D для диаметра больше ¼ дюйма
• E для эволюции (изменения) в размере и / или форме

Меланомы могут изъязвлять и кровоточить, а иногда вызывать зуд или ожог. Таким образом, меланомы чаще всего пигментированы, асимметричны по цвету и форме и имеют тенденцию увеличиваться или изменяться со временем. Наличие или отсутствие волосяных фолликулов не имеет значения. Появление этих видов рака привело к ряду терминов, которые несколько запутаны и имеют ограниченное клиническое значение. Они включают поверхностную распространяющуюся меланому, меланому с шаровидным графитом, меланому на месте, акролентигенную меланому и меланому лентиго злокачественной опухоли.

Метастатическая меланома производит эффекты в зависимости от пораженного органа. В мозгу это может вызвать головные боли и судороги. В легких это вызывает одышку и недомогание. В костях это вызывает боль и переломы костей. Это может повлиять на любую область тела. Хотя меланомы встречаются редко, они могут возникать в тканях, отличных от кожи, в любом месте, которое содержит меланоциты. Это включает в себя глаз (увеальные меланомы), слизистую оболочку (генитальные или ротовые ткани) и в головном мозге.

Каковы факторы риска развития меланомы?

• Светлая кожа
• Жить ближе к экватору
• Имея большое количество невусов (родинок)
• Наличие личной или семейной истории меланомы
• «Синдром диспластического невуса», характеризующийся наследственной предрасположенностью к развитию многочисленных крупных нерегулярно пигментированных родинок
• Наличие очень большой врожденной (присутствующей при рождении) родинки (купальный ствол врожденного невуса)

Когда кто-то должен обратиться за медицинской помощью при подозрительных поражениях кожи?

Есть много видов доброкачественных пигментных поражений, которые обычно встречаются на коже. Некоторые присутствуют с момента рождения (врожденные), а другие развиваются после рождения. Обычно их называют "родинками". У более молодых пациентов большинство пигментированных поражений представляют собой меланоцитарные невусы, состоящие из доброкачественных меланоцитов, растущих в гнездах или скоплениях на коже. Среднее количество этих поражений составляет 30-35 на человека в светлокожих расах. Нередко такие поражения продолжают возникать до 35 лет. У пожилых людей преобладают немеланоцитарные пигментированные поражения, называемые себорейными кератозами, которые возникают в самом поверхностном слое кожи и имеют тенденцию продолжать появляться в течение взрослой жизни. Лентигены и веснушки - это другие доброкачественные лентигиновые поражения, которые можно спутать с меланомой. Отличить эти доброкачественные поражения от более зловещих может быть сложно. Любое асимметричное (цвет или граница), изменяющееся повреждение, особенно если оно кровоточит, раздражено или имеет симптомы, должно быть осмотрено врачом. Регулярное самоанализ или осмотр со стороны значимого другого может быть ценным активом при раннем выявлении.

Какие специальности врачи лечат и диагностируют меланому?

Первичная локализованная меланома часто диагностируется и лечится дерматологами, пластическими хирургами, а иногда и врачами первичной медицинской помощи. Если меланома является более распространенной или инвазивной или имеет признаки потенциального метастазирования, консультируются врачи, которые специализируются на лечении распространенного рака (хирургические и / или медицинские онкологи).

Как специалисты диагностируют меланому?

Диагноз меланомы подозревается, когда поражение кожи проявляет некоторые или все критерии, описанные в разделе симптомов и признаков выше. Меланомы могут развиваться на любом участке кожи, в том числе

• ладони,
• подошв,
• скальп и
• под ногтями.

Недавно были разработаны портативные устройства, использующие увеличение и поляризованный свет, которые могут улучшить обнаружение опасных пигментированных поражений (дермоскопия). Подозрительные поражения хирургически удаляются врачом полностью, если это возможно, и передаются патологу, который является экспертом в области микроскопической интерпретации кожных заболеваний. Диагноз ставится, когда патолог выявляет определенные микроскопические признаки. Иногда некоторые поражения могут не иметь достаточных критериев, чтобы квалифицироваться как меланомы, но могут быть «пограничными» поражениями. Затем патолог может предложить повторное иссечение таких беспокоящих поражений с краем нормальной ткани, окружающей участок иссечения.

Если поставлен диагноз меланомы, патолог также опишет ее толщину в миллиметрах, насколько глубоко она проникла в кожу, если произойдет какое-либо проникновение в нервы или кровеносные сосуды, и оценит ее митотическую активность. В настоящее время доступны новые молекулярные тесты экспрессии генов меланомы (DecisionDx-Melanoma), которые могут помочь в идентификации опухолей, которые могут метастазировать на ранней стадии. Эти тесты могут помочь определить варианты лечения.

Картинное руководство по раку кожи

Как врачи определяют стадию меланомы? Что такое лечение меланомы?

Лечение меланомы зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Постановка - это метод, который часто используется для классификации различных видов рака в зависимости от степени его распространения в надежде, что это поможет врачу предсказать поведение заболевания и выбрать наилучшее лечение.

• Стадия 0: это меланомы, которые заключены исключительно внутри эпидермиса и не проникли ниже базальной мембраны - так называемая «меланома in situ» или злокачественная опухоль лентиго. Тонкие опухоли этого типа должны быть удалены с окружающими краями нормальной кожи около 1 см, если это возможно. Иногда бывает сложно визуально оценить степень опухоли этого типа. Некоторые дерматологические хирурги выступают за использование микрографической хирургии с контролем замерзших срезов (операция Мооса) с использованием специальных пятен, чтобы обеспечить полное удаление опухолей с нечеткими краями.
• Стадия 1: эти меланомы (поражения толщиной ≤1 мм) не метастазировали. Меланомы стадии 1 обычно требуют только хирургического удаления опухоли с краем нормальной ткани 2 см. Если опухоль изъязвлена ​​или клетки быстро делятся, патологически опухоль может быть классифицирована как стадия IB.
• Стадия II: Это меланомные опухоли размером 1-2 мм, которые могут быть изъязвлены, но без признаков распространения за пределы первичного поражения.
• Стадия III: Это меланомные опухоли любой толщины, которые локально распространились на прилегающую кожу или локальные дренирующие лимфатические узлы.
• Стадия IV: это меланомные опухоли, которые распространились в отдаленные места.

Более толстые опухоли или опухоли, которые, по-видимому, распространились на другие части тела, имеют гораздо худший прогноз. Для меланом средней толщины (обычно ≥ 1 мм) без признаков метастатического распространения была разработана методика, называемая биопсией сторожевого лимфатического узла, которая полезна для прогнозирования прогрессирования заболевания. Это выполняется путем инъекции радиоактивного индикатора и / или красителя в месте опухоли и отслеживания его до локальных лимфатических узлов, которые дренируют место рака. После идентификации эти лимфатические узлы удаляются и исследуются патологом, чтобы определить, не проникли ли они в меланому. Отсутствие вторжения является хорошим знаком. Часто желательно представить части меланомы для генетического тестирования, чтобы определить, обладает ли она одной или несколькими мутациями, которые могут сделать ее восприимчивой к определенным лекарственным средствам. Например, мутации в BRAF и MEK, двух важных генах в пути MAPK / ERK (контролирует клеточную пролиферацию), часто чувствительны к лекарствам, которые ингибируют эти пути. Для пациентов, у которых опухоли не содержат этих двух мутированных генов, достигнуты успехи в иммунотерапии, в частности ингибиторы, нацеленные на цитотоксический белок 4, ассоциированный с T-лимфоцитами (CTLA-4), запрограммированный белок 1 гибели клеток (PD-1) и запрограммированный лиганд смерти 1 (PD-L1) показали существенную перспективу в продлении жизни.

После того, как меланома метастазировала в дренирующие регионарные лимфатические узлы или в более отдаленные места, варианты лечения становятся более сложными, а хорошие результаты становятся менее распространенными. Такие методы лечения метастатической меланомы включают следующее:

• По-видимому, регионарная диссекция лимфатических узлов значительно не снижает уровень смертности от меланомы, но может иметь паллиативный эффект.
• Peginterferon alpha 2-b (Sylatron), по-видимому, продлевает периоды без меланомы, но не продлевает общую выживаемость.
• Алдеслейкин - это генно-инженерный белок (IL-2), одобренный для лечения прогрессирующей метастатической меланомы в 1998 году. Он был заменен более эффективными иммунотерапиями, перечисленными ниже.
• Лучевая терапия полезна при паллиации метастазов в мозг и кость.
• Новые локальные и системные опции
  • T-VEC (Imlygic), получивший одобрение FDA в 2015 году, является генетически модифицированным вирусом простого герпеса типа 1, предназначенным для размножения в опухолях, что приводит к разрыву опухолей (гибели клеток). Это кажется полезным при лечении локальных метастатических поражений, особенно в коже, но нет убедительных доказательств того, что он оказывает большое влияние на отдаленные метастазы в важные органы.
  • Комбинация Ипи + Ниво (Ипилимумаб + Ниволумаб) - это ингибиторы контрольных точек, получившие одобрение FDA в 2015 году на основе улучшенных показателей ответа и выживаемости без прогрессирования заболевания у ранее пролеченных пациентов. Nivolumab (Opdivo) был одобрен в 2015 году в качестве терапии первой линии для пациентов с меланомой, у которых нет положительной мутации BRAF V600. Они работают, блокируя способность клеток меланомы подавлять лимфоцитарный иммунный ответ пациента.
  • Пембролизумаб (Keytruda), другой ингибитор контрольной точки, получил одобрение в 2014 году для демонстрации ответов у пациентов, у которых прогрессировало заболевание после приема ипилимумаба, и, если мутация BRAF V600 положительна, также и ингибитор BRAF.
  • Ипилимумаб (Yervoy), стимулятор Т-лимфоцитов, был одобрен в 2011 году и позволил улучшить общую выживаемость у пациентов с ранее пролеченной или необработанной меланомой.
  • Было показано, что вемурафениб и дабрафениб в комбинации достигают высокой скорости быстрого опухолевого ответа (примерно 50%) у пациентов с мутацией BRAF V600E и значительно улучшают общую выживаемость.
  • Кобиметиниб (Cotellic) и вемурафениб (Zelboraf) могут лечить людей с мутацией BRAF V600E или V600K с мутационно-позитивной неоперабельной или метастатической меланомой.
  • Траметиниб (Mekinist) и дабрафениб (Tafinlar) лечат пациентов с прогрессирующей меланомой BRAF V600E или мутацией V600K, которая неоперабельна или метастатична.

Эти новые адъювантные иммуностимулирующие терапии активно изучаются в клинических испытаниях. Они связаны с рядом серьезных побочных эффектов, которые могут в некоторой степени ограничить широкое применение. Это лишь малая часть доступных лекарств для лечения метастатической меланомы. Выбор лучшего варианта требует консультации с опытным врачом-онкологом.

Последующее наблюдение за меланомой

После того, как меланома была диагностирована и вылечена, важно, чтобы пациент регулярно посещал врача. Это для

1. мониторинг пациента на наличие метастатической меланомы;
2. мониторинг новых меланом;
3. различные методы диагностики используются для мониторинга развития метастатической меланомы, включая рентген грудной клетки, компьютерную томографию, МРТ и ПЭТ-сканирование; а также
4. биопсия любых подозрительных кожных масс.

Каков Прогноз Меланомы?

Прогноз наиболее тесно связан с толщиной меланомы, измеренной патологом. Другие важные факторы включают

• анатомическая глубина проникновения,
• изъязвления,
• митотическая активность (скорость деления клеток),
• исследования экспрессии генов и
• стадия меланомы.

Вот почему очень важно удалить всю меланому на самой ранней стадии, чтобы исключить возможность распространения метастаз, а также определить точную толщину опухоли.

Кроме того, доступны новые генетические тесты, которые могут помочь предсказать чувствительность определенной опухоли к различным схемам приема лекарств. Например, пациенты, у которых меланома экспрессирует мутацию BRAF, могут реагировать на вемурафениб и дабрафениб с существенным увеличением общей выживаемости. Другие мутации указывают на то, что другие лекарства более эффективны.

Каковы показатели выживания меланомы?

10-летняя выживаемость меланомы, в зависимости от стадии, следующие:

• Стадия I: 85% -96%
• Стадия II: 57% -67%
• Стадия III: 24% -68%
• Стадия IV: 10% -15%

Можно ли предотвратить меланому?

Существует общее согласие, что ультрафиолетовый свет является основной причиной большинства кожных меланом. Избегание воздействия ультрафиолетового света путем устранения солнечных ванн (в косметических целях, в том числе искусственного загара), ношения соответствующей одежды и использования эффективных солнцезащитных кремов - разумные методы для предотвращения меланом, а также большинства других видов рака кожи и фотостарения. Опасения по поводу дефицита витамина D преодолеваются путем приема добавок, содержащих не менее 1000 МЕ витамина D в день.

Для получения дополнительной информации о меланоме

Коалиция по уходу за меланомой
http://www.melanomacare.org/