Семейные медицинские записи: формы, программное обеспечение и советы по организации

Факты Семейные медицинские карты

Личная история болезни, как записано в медицинской карте, может играть центральную роль в оценке пациентов в различных медицинских условиях, особенно в чрезвычайных ситуациях. Когда врачи оценивают пациентов по каким-либо медицинским вопросам или жалобам, легкий доступ к истории болезни пациента помогает врачу предоставлять более эффективный, точный и соответствующий уход и сводить к минимуму ненужные и дорогостоящие анализы.

Доступность личной медицинской информации может быть особенно важна в следующих ситуациях:

• Во время посещения отделения неотложной помощи
• Посещение центров неотложной помощи
• Оценивается перед операцией
• Посещение нового врача или специалиста в первый раз

Наличие текущих личных и семейных медицинских карт может быть еще более важным для людей, которые сами не в состоянии адекватно представить свою медицинскую историю, таких как дети и пожилые люди.

С развитием электронных медицинских карт (EMR) или электронных медицинских карт (EHR) в последние годы медицинская информация стала более доступной для медицинских работников. Тем не менее, по-прежнему важно иметь собственные медицинские карты. Несколько из многих причин этого следующие:

• Записи из одной больницы могут быть недоступны другой больнице.
• Записи из одного медицинского кабинета, использующего одну систему EMR, недоступны из другого медицинского кабинета, использующего другую систему.
• Разрешение на выпуск записей по-прежнему требуется для получения медицинских карт из кабинета другого врача или медицинского учреждения.
• Списки лекарств часто меняются во время амбулаторных посещений клиники, которые могут быть недоступны для другой клиники или отделения неотложной помощи.

Почему люди должны иметь свои собственные медицинские записи?

Почему я должен хранить эту информацию?

Личное ношение собственной медицинской карты имеет много преимуществ при получении медицинской помощи.

Во многих ситуациях, особенно в чрезвычайных ситуациях, когда пациент может быть невосприимчивым или иным образом слишком больным, чтобы адекватно предоставлять информацию в устной форме, знание истории болезни становится жизненно важным для начала правильного и своевременного курса оценки и лечения. Кроме того, эта информация может значительно снизить шансы на повторные анализы и, следовательно, сократить расходы на медицинское обслуживание.

Пациенты часто приезжают в больницы без какой-либо информации о своих медицинских проблемах. Это представляет сложную и иногда потенциально опасную ситуацию. Хотя тесты и лекарства, которые есть у врачей, очень эффективны, они также могут быть небезопасными, если их использовать не тому человеку. Знание ваших медицинских проблем может эффективно предотвратить неправильное лечение или проведение рискованного или ненужного теста. Кроме того, многие из этих тестов занимают много времени и могут задерживать важные виды лечения. Если человек несет свою собственную медицинскую информацию для рассмотрения врачом, это может позволить врачу сэкономить время и более эффективно и действенно оказывать помощь.

Также важно понимать, что во многих чрезвычайных ситуациях пациент может прибыть с неспособностью говорить или может быть без сознания, и оценка и лечение должны начаться незамедлительно, прежде чем состояние пациента еще больше ухудшится. Нередко никто, знакомый с пациентом, не может помочь с предоставлением истории болезни. Даже когда член семьи, друг или опекун доступны, они часто перегружены ситуацией и не могут сосредоточиться, чтобы предоставить необходимую информацию.

Помимо необходимости предоставления надлежащего ухода, важно связаться с семьей, друзьями и другими врачами, которые могут знать ценную информацию о конкретном пациенте. Эти люди не только могут предоставить важную информацию, но и могут предложить пациенту столь необходимую эмоциональную поддержку и поддержку принятия решений. Возможность связаться с семьями на ранней стадии лечения пациента может помочь в упрощении очень сложных и сложных ситуаций.

Неотложная медицинская помощь может быть спасительной для жизни, но часто сопряжена с трудными и дорогостоящими решениями, которые необходимо принимать быстро. Ведение собственной документации - это один из лучших способов для человека принимать активное участие в оказании медицинской помощи и обеспечивать быстрое, эффективное и безопасное лечение как в неотложных, так и в обычных медицинских ситуациях.

Наличие личных медицинских карт имеет решающее значение даже в не чрезвычайных ситуациях. Например, посещение нового врача в офисе может быть стрессовым для пациента, и он или она могут не помнить все факты об их медицинском прошлом. Они также могут не знать, какая часть информации уместна. Хотя врач методично отвечает на ряд вопросов, пациент может не знать обо всех фактах, важных для врача.

Не могут ли записи о пациенте быть получены от семейного врача?

Это правда, что врачи первичной медицинской помощи или семейные врачи часто имеют самые последние и всесторонние медицинские записи для своих пациентов. Однако полагаться исключительно на то, что семейный врач всегда будет доступен, и иметь возможность мгновенно находить записи, нереально по следующим причинам:

• Чрезвычайные ситуации могут произойти в любое время - днем, ночью, в выходные и праздничные дни - и личный врач может быть недоступен постоянно.
• Форма медицинской выдачи должна быть утверждена пациентом индивидуально или представителем пациента для другого врача, специалиста или учреждения для получения этой информации. Этот процесс занимает много времени, и это может занять несколько дней или даже недель; это обычно связано с наличными административными расходами.
• Пациент может обратиться к нескольким врачам для лечения различных заболеваний, и семейному врачу может потребоваться некоторое время, чтобы получить всю медицинскую информацию от врачей-консультантов.

Каковы возможные препятствия для пациентов, предоставляющих адекватную медицинскую информацию для врача?

В идеальных ситуациях пациент сможет ответить на вопросы врача во время визита. Однако очень часто многие из этих вопросов остаются без ответа или неправильно ответили. Вот некоторые из распространенных причин неадекватного общения между врачом и пациентом:

• Стресс и беспокойство о чрезвычайной ситуации
• Нервозность по поводу встречи с новым доктором
• Неотзывчивость или потеря сознания
• Быть слишком больным или растерянным, чтобы эффективно общаться
• Время пациента или врача
• Не зная правильную информацию о медицинских заболеваниях или лекарствах
• Быть без родственников или опекунов, которые могут предоставить или помочь с информацией
• Языковой барьер
• Не помня всю историю болезни или не зная, какая часть прошлой истории болезни может быть важна для доктора

Вещи, которые врачи хотят знать, когда они оценивают пациента

Когда врачи берут историю болезни у пациента, они обычно проходят структурированный, рутинный набор вопросов, которые сочетаются с их обследованием и диагностической информацией, чтобы помочь им принимать медицинские решения.

Помимо вопросов, касающихся наличия симптома или жалобы, врачи обычно хотят знать предыдущие медицинские проблемы, недавние госпитализации, хронические (давние) заболевания, операции, текущие лекарства, аллергию или непереносимость лекарств, социальную и профессиональную историю, медицинские проблемы члены семьи, имя врача или семейного врача, а также дата последнего посещения врача.

Важная информация для хранения в вашем личном файле

Основная медицинская информация будет отличаться для каждого человека. Хотя это может показаться неактуальным, знание даже мельчайших медицинских подробностей потенциально может предоставить критически полезную информацию. Настоятельно рекомендуется для всех поддерживать актуальную и краткую медицинскую карту для себя и членов семьи.

Хорошей идеей будет иметь дома более полный список и более краткую копию, в идеале на одной странице, с вами в любое время. В настоящее время у многих людей есть документ для их личной истории здоровья на домашнем компьютере, и они могут легко обновить его после каждого посещения врача или больницы. Затем они могут распечатать этот документ и иметь его под рукой и его можно использовать в непредвиденных медицинских ситуациях. Существует также компьютерное программное обеспечение, которое может хранить и организовывать семейные медицинские записи.

Некоторые из основных личных медицинских записей, которые должны храниться в постоянном досье дома, могут включать следующее:

• Основные проблемы со здоровьем: полный список всех текущих и прошлых проблем со здоровьем. Это должно включать хронические заболевания, такие как диабет, астма, эмфизема, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ВИЧ / СПИД, рак, инсульт, инфаркт, язва и т. Д.
• Другие медицинские и хирургические истории: список любых заболеваний, госпитализаций или операций, которые вы имели. Этот список должен быть исчерпывающим и включать историю курения сигарет, историю употребления алкоголя, болезни, передаваемые половым путем, серьезные инфекции, а также крупные или незначительные операции и расстройства психического здоровья.
• Роды: Женщины должны добавить историю родов, включая выкидыши, аборты, кесарево сечение, а также естественные роды и даже историю усыновления.
• Текущие лекарства: полный список любых текущих лекарств с дозировками и частотой (как часто принимается). Лекарственные средства, такие как разжижители крови, таблетки для воды, таблетки для лечения кровяного давления, антибиотики и антисейзеры, имеют важные взаимодействия друг с другом и другими лекарственными средствами. Врачам нужна эта информация, чтобы избежать потенциально опасных реакций. В этот список лекарств должны быть включены любые травяные, альтернативные или безрецептурные препараты, которые вы принимаете, поскольку все они могут оказать потенциально важное влияние на ваше лечение. Наконец, сохраните журнал о типе и дате, когда вы были иммунизированы, включая дату вашего последнего прививки от столбняка.
• Аллергия на лекарства. Не менее важным является список всех медицинских аллергий и значительных пищевых аллергий (арахис, моллюски и т. Д.). У некоторых людей очень серьезные аллергии на обычные лекарства. Врачам важно знать эту информацию при лечении людей. Когда известно, точный тип аллергической реакции должен быть указан (зуд, сыпь, крапивница, затрудненное дыхание, отек, анафилактический или почти смертельный опыт и т. Д.). Также важно отметить непереносимость лекарств (например, тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, спутанность сознания и т. Д.).
• Семейная история болезни: история высокого кровяного давления, болезней сердца, диабета, тромбов, рака и других состояний у кровных родственников. Эта история может повлиять на ваш диагноз и лечение. Наиболее важными являются истории родителей, братьев и сестер и детей, но медицинская информация о других членах семьи также может быть уместной.
• Телефоны: телефоны членов семьи, лечащих врачей, терапевтов, фармацевтов или других медицинских работников. Каждый из этих специалистов может предоставить ценную информацию и может быть очень полезным в чрезвычайных ситуациях.
• Медицинские данные. Некоторые медицинские данные также важно иметь в личных медицинских записях. Некоторые примеры включают любые ненормальные лабораторные анализы или обследования (анализ крови, функции почек и печени), катетеризацию сердца и стентов, кардиостимулятор, рентген грудной клетки и т. Д.
• Информация для детей: Вам также необходимо хранить копии истории болезни ваших детей. Это должно включать в себя не только всю информацию выше, но также запись их прививок в детстве. Если ребенок достаточно взрослый, его или ее следует поощрять иметь свои медицинские карты и контактные телефоны.
• Предварительное распоряжение, доверенность на медицинское обслуживание: очень важно иметь юридические документы, в которых указано, кого они назначают для принятия решений за них, когда они сами не в состоянии сделать это, и каковы могут быть их пожелания. Зачастую членам семьи и врачам приходится принимать очень трудные решения в отношении жизни и смерти в отношении пациентов, которые находятся в состоянии, когда они не способны принимать решения о своем собственном уходе (в замешательстве, без сознания, на искусственном дыхательном аппарате и т. Д.), Заранее подготовив эти документы, бремя принятия решений снимается с членов семьи в этих сложных ситуациях и, что более важно, желания пациента уважаются. Доверенность на медицинское обслуживание может принимать решения на основе того, что, по их мнению, пациент желает в конкретной ситуации. Как правило, ваш основной врач может помочь вам в этом процессе. Это юридические документы, которые обычно заполняются с помощью адвоката.
• Решения отдельных лиц в отношении решений об окончании срока службы и распоряжений врачей о поддерживающем жизнь лечении (POLST): у каждого человека может быть свое мнение относительно того, как ему хотелось бы, чтобы его лечили в критических медицинских ситуациях с точки зрения героических мер и искусственных средств для поддерживать жизнь (размещение на дыхательном аппарате, выполнение СЛР, искусственное вскармливание и т. д.). POLST - это новая форма, которая впервые стала доступна в Орегоне в 1990-х годах, а теперь она доступна во многих других штатах. Это одна страница яркого цвета, которая заполняется пациентом и подписывается врачом. В нем рассматриваются конкретные пожелания пациента в отношении конкретных клинических ситуаций, когда могут потребоваться решения о жизни и смерти или жизнеобеспечении. Эту форму или ее копию следует всегда носить с пациентом.

Как мне получить доступ к медицинской информации моей семьи?

Как я должен нести и хранить всю эту информацию?

Казалось бы невозможным, даже нецелесообразным, всегда иметь при себе всю эту информацию. К счастью, существует ряд разумных альтернатив для ношения ксерокопированной медицинской карты.

• Резюме на одной странице. Самый простой и, возможно, лучший способ получить немедленный доступ к личным медицинским записям - это краткий обзор вашей истории болезни на одной странице. Этот единственный лист бумаги можно носить в сумочке или кошельке, и его всегда следует держать при себе. Эта одностраничная история должна включать в себя наиболее важную информацию, которая будет полезна в чрезвычайных ситуациях, а также позволит врачу быстро получить представление о вашей личной медицинской информации в неотложных обстоятельствах. Эта страница должна включать следующее:
  • Имя, адрес, домашний телефон и дата рождения
  • Имя и контакт врача первичной медицинской помощи
  • Имя и контактная информация ближайшего родственника или лучшего человека, который может предоставить дополнительную медицинскую и личную информацию о вас
  • Краткий список хронических заболеваний и предыдущих операций
  • Список всех прописанных и продаваемых без рецепта лекарств с дозой и частотой
  • Лекарственные аллергии
  • Информация о медицинском страховании
  • Название и номер телефона аптеки
  • Личные пожелания в отношении решений об окончании жизни (СЛР, дыхательный аппарат, искусственные героические меры, спасающие жизнь)
• Электронные медицинские записи (EMR): Интернет предоставляет людям еще один вариант организации своих семейных медицинских записей в Интернете. Многие компании разработали веб-сайты, предназначенные для записи медицинской информации, доступ к которой можно получить с любого компьютера с доступом в Интернет. У некоторых из этих компаний даже есть возможность распечатать сводку информации, которую вы можете взять с собой. Кроме того, некоторые сайты предназначены для предоставления врачам доступа к информации в чрезвычайных ситуациях. Информация защищена паролем, и некоторые сайты не взимают плату за свои услуги. Эти онлайн-сайты электронных медицинских карт (EHR) очень полезны; однако они не заменяют официальные медицинские записи, которые хранятся у ваших врачей и в вашей больнице. Они хранят данные, которые вы вводите в шаблон, и обновляете их лично для ваших медицинских записей или для кого-то, о ком вы заботитесь. Хотя таких сайтов все больше и больше разрабатывается, некоторые из них перечислены ниже:
  • WebMD
  • Менеджер по информации о здоровье семьи
  • Мои личные медицинские записи
  • Хранилище Здоровья
  • Программное обеспечение Health Minder
  • HealthIT.gov
• Программное обеспечение электронных медицинских карт (EMR) также становится все более доступным в медицинских кабинетах и ​​больницах. Одним из главных преимуществ этой технологии является то, что доступ к записям пациента можно получить каждый раз, когда они обращаются в отделение неотложной помощи, больницу или кабинет врача. Пока пациент идет в одно и то же учреждение, записи могут быть легко доступны во время каждого посещения их лечащими врачами. Однако стоит отметить, что существует множество программ EMR, и учреждения и больницы часто используют разные программы. Кроме того, если лицо направляется в разные больницы, пациент должен получить разрешение на получение информации из другого учреждения, прежде чем любая медицинская информация может быть раскрыта в соответствии с Законом о мобильности и ответственности медицинского страхования (HIPAA).
• Беспроводной доступ. Растущая популярность карманных персональных цифровых устройств и других карманных компьютеров позволяет вам вести электронную медицинскую документацию. Ряд компаний и частных лиц разработали программное обеспечение для этих помощников по работе с персональными данными, специально предназначенное для хранения медицинской информации. Эти программы можно получить из Интернета. Хотя некоторые из них бесплатны, многие требуют регистрационный сбор для получения полной программы. Названия программного обеспечения включают в себя медицинские карты v10.2, медицинские карты v2.0, личные медицинские карты v2.14, семейные медицинские карты v3.0 и 4T Medical v1.3.
• Приложения для смартфонов. В настоящее время существуют аналогичные приложения для телефонов («приложения»), которые можно использовать для хранения и организации личной медицинской информации. Многие приложения для медицинской документации существуют для смартфонов (iPhone, Android и т. Д.), Некоторые из которых взимают плату, а другие - бесплатно.

Персональная история здоровья на одной странице часто является предпочтительной, потому что к ней проще всего обращаться в чрезвычайной ситуации, и ее постоянно носят с человеком. Эти веб-сайты электронных медицинских карт неизменно требуют пароль для вашей личной защиты. Таким образом, медицинскому персоналу может быть трудно получить доступ к этим организаторам медицинских карт, если человек не может войти в систему. Зачастую медицинский персонал может не знать, имеет ли пациент одну из этих услуг в Интернете. Сводку можно даже распечатать из некоторых из этих программ, чтобы их можно было легко носить с собой.

История образцов: важная информация, которую необходимо всегда переносить на одной странице

Как упоминалось в предыдущем разделе, полезную и быструю ссылку на личные медицинские записи можно сделать наиболее эффективно и практически на одной странице, в идеале напечатанной или разборчиво написанной, чтобы включить следующую информацию:

• название
• Домашний адрес и телефон
• Дата рождения
• Экстренные контакты (члены семьи, соседи или друзья)
• Имя и контактная информация врачей
• Лекарственная аллергия
• Современные лекарства с дозами и частотой
• Хронические заболевания (например, диабет, высокое кровяное давление, предыдущие инсульты, предыдущие сердечные приступы, астма, язвы и т. Д.)
• Прошлые операции
• Медицинская страховка (план медицинского обслуживания, телефоны)
• Название и номер аптеки
• Предварительное распоряжение, долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание или форму POLST (для обозначения другого лица в ситуациях, когда он не способен мыслительно принимать собственные медицинские решения)

Главная Медицинская документация

Более обширную и инклюзивную медицинскую документацию можно хранить дома. Чем больше вы знаете о своей истории болезни (и истории вашей семьи), тем более активную роль вы можете играть в своем медицинском обслуживании.

• Сохраните эти типы информации (в дополнение к уже обсужденной информации):
  • Записи иммунизации (как взрослых, так и детей)
  • Имена всех врачей и медицинских работников и их контактные телефоны
  • Телефоны аптек
  • Номера телефонов центров контроля отравлений (узнайте номер своего местного токсикологического центра сейчас в Американской ассоциации центров контроля над отравлениями)
  • Копии свидетельств о рождении
  • Результаты теста и лекарства
    • Это всегда хорошая идея, чтобы отслеживать любые тесты, такие как холестерин или артериальное давление, особенно если вы принимаете лекарства, связанные с этими условиями. Если вы сменили врача или у вас возникли проблемы со здоровьем, требующие неотложной медицинской помощи, часто бывает полезно предоставить так называемые исходные значения. То, что может быть нормальным артериальным давлением для одних, может быть заметно ненормальным для других. Также полезно иметь историю этих значений, чтобы судить об эффективности новых или разных лекарств для себя.
    • Хотя наиболее важная информация, которую нужно держать под рукой, - это текущие лекарства и дозы (а также возникшие медицинские аллергии / побочные реакции), это, безусловно, будет полезно, если вы будете отслеживать прошлые лекарства. Это очень полезно, если вы меняете врачей. Есть небольшая польза от перехода на лекарство, которое вы уже попробовали и обнаружили, что оно не действует. Очевидно, что новые врачи не смогут узнать о прошлых неудачах в лечении, если вы не сможете предоставить им эту информацию.
    • Если вы посещаете разных врачей, очень важно убедиться, что каждый из них знает все ваши лекарства. Вы можете избежать опасных комбинаций препаратов, которые прописаны разными специалистами. Если вы используете одну аптеку для заполнения ваших рецептов, ваш фармацевт может предоставить вам распечатку всех ваших лекарств и проверить наличие возможных взаимодействий.
• Храните свои медицинские записи дома.
  • Портативное программное обеспечение персонального помощника взаимодействует с домашним компьютером, позволяя хранить его на жестком диске домашнего компьютера.
  • Веб-сайты позволяют вести записи в Интернете, а также предоставляют возможности для печати печатных копий. Существует также ряд других компьютерных опций, включая программное обеспечение для работы с электронными таблицами и программное обеспечение для ведения записей.
  • Для тех, у кого нет доступа к компьютеру, самая простая вещь - это картотека с папками для каждого члена семьи. Таким образом, все важные записи будут находиться в одном месте и будут легко доступны в случае необходимости. Бумажные копии важных записей возможны, и дублированные копии были бы хорошей идеей.
• Особые обстоятельства: пожилые люди
  • Люди, которые живут в домах престарелых и других домах престарелых, обычно контролируются медицинским персоналом, где они живут. Если они обращаются в отделение неотложной помощи, в больницу или к новому врачу, копии их лекарств и истории болезни должны быть отправлены с ними в учреждение. Это очень полезно, особенно когда пожилой человек имеет замешательство или потерю памяти и не может рассказать историю проблемы.
  • Для пожилого человека особенно важно всегда иметь при себе ограниченную историю болезни. По крайней мере, они должны иметь контактную информацию для получения медицинской информации. Люди, живущие в одиночестве, представляют собой другую проблему. Чтобы персонал скорой медицинской помощи мог своевременно находить медицинские записи, пожилые люди должны всегда иметь их при себе, возможно, в кошельке или в другом месте, которое всегда есть у них. (Размещение этой информации на внутренней двери их квартиры или комнаты является практическим решением.) Браслеты MedicAlert являются одним из полезных решений, но их недостаточно, чтобы включить всю важную информацию. Каждый человек должен сделать эти записи легко доступными.

Последние слова о семейной истории болезни

• Всегда обновляйте свои личные и семейные медицинские записи. Если добавляется новое лекарство или изменяется дозировка лекарства, меняется важный номер телефона, вы обращались к новому врачу, у вас новый диагноз или любые другие изменения, относящиеся к здоровью вашего или вашей семьи, личные медицинские записи должны отражать изменения.
• Близкий вам человек должен знать, что у вас есть такие медицинские документы, и, что более важно, должен знать, где они хранятся.
• Всегда держите при себе копию обновленных личных медицинских записей на одной странице.
• Если у вас есть вопросы о том, что может быть достаточно важным для внесения в ваши личные медицинские карты, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом или семейным врачом.