Первичное лечение, диагностика и симптомы склерозирующего холангита

Первичные факты склерозирующего холангита

• Первичный склерозирующий холангит является хроническим, прогрессирующим заболеванием печени.
• Причина первичного склерозирующего холангита неизвестна, хотя иммунная причина подозревается, по крайней мере, у меньшинства пациентов.
• Первичный склерозирующий холангит тесно связан с язвенным колитом и раком желчных протоков.
• Первичные симптомы первичного склерозирующего холангита связаны с обструкцией желчных протоков и циррозом печени.
• Первичный склерозирующий холангит диагностируется на основании аномальных анализов крови и рентгенологической визуализации желчных протоков.
• Первичный склерозирующий холангит лечится медикаментами, эндоскопией и трансплантацией печени.

Обзор первичного склерозирующего холангита

Первичный склерозирующий холангит (PSC) - это хроническое (продолжающееся годы и десятилетия), прогрессирующее (ухудшающееся со временем) заболевание желчных протоков, которые направляют желчь из печени в кишечник.

Печень выполняет много функций; один из них - производство желчи. Желчь - это водянистая жидкость, вырабатываемая клетками печени, которая важна для переваривания пищи в кишечнике, особенно жира, и избавления организма от токсинов. Клетки печени выделяют желчь, которую они делают, в маленькие каналы в печени. Желчь течет через каналы и в более крупные собирающие каналы (протоки) в печени (внутрипеченочные желчные протоки). Затем желчь течет по внутрипеченочным желчным протокам из печени в внепеченочные желчные протоки. Из внепеченочных желчных протоков желчь поступает в тонкую кишку, где желчь смешивается с пищей.

При первичном склерозирующем холангите внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки становятся воспаленными, рубцовыми и утолщенными (склеротическими), суженными и, наконец, закупоренными. Обструкция протоков может привести к боли в животе, зуду, желтухе, инфекции желчных протоков (холангит) и рубцеванию печени, что приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности.

Изображение печени и печеночных протоков

Заболеваемость первичным склерозирующим холангитом

Первичный склерозирующий холангит является редким заболеванием с предполагаемой распространенностью в США от 1 до 6 на 100 000 человек. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин; приблизительно 70% пациентов с первичным склерозирующим холангитом - мужчины. Средний возраст при диагностировании первичного склерозирующего холангита составляет около 40 лет.

Существует тесная связь между первичным склерозирующим холангитом и хроническим язвенным колитом. Первичный склерозирующий холангит может также возникать один или в сочетании с болезнью Крона, заболеванием тонкого и толстого кишечника, которое связано с язвенным колитом.

Первичные причины склерозирующего холангита

Причина первичного склерозирующего холангита не известна. Небольшое подмножество (приблизительно 10%) пациентов с заболеванием печени, называемым аутоиммунным гепатитом, перекрываются с пациентами с синдромом первичного склерозирующего холангита и имеют быстро прогрессирующую форму заболевания с ранним началом боли в животе, лихорадкой и зудом, которая резко реагирует на лечение кортикостероиды. Поскольку кортикостероиды (такие как преднизон) являются лекарствами для лечения иммунных заболеваний, таких как язвенный колит, болезнь Крона и системная красная волчанка, считается, что у этой небольшой группы пациентов с первичным склерозирующим холангитом имеется иммунное расстройство, вызывающее первичный склерозирующий холангит.

Первичные симптомы склерозирующего холангита

Большинство людей с ранним первичным склерозирующим холангитом не имеют симптомов, и наличие первичного склерозирующего холангита распознается только из-за ненормально повышенных уровней ферментов печени в печени (особенно уровней щелочной фосфатазы), которые часто выполняются наряду с обычным физическим осмотром.

Ранние симптомы первичного склерозирующего холангита включают усталость и зуд тела (зуд). По мере прогрессирования заболевания у людей может развиться желтуха (пожелтение кожи и потемнение мочи). Желтуха обусловлена ​​накоплением билирубина в организме. Билирубин накапливается, потому что он не может быть удален в желчи из-за чрезмерной обструкции желчных протоков. Накопление билирубина превращает кожу и белки глаз (склера) в желтый цвет. Причина зуда не совсем известна. Это может быть связано с накоплением желчных солей в организме, а также в результате обструкции желчных протоков.

По мере прогрессирования первичного склерозирующего холангита у людей, как правило, появляются боли в верхней части живота, лихорадка, усталость, зуд и желтуха. Эти люди также подвержены риску развития осложнений первичного склерозирующего холангита.

Те люди с аутоиммунной формой первичного склерозирующего холангита имеют более быстрое и раннее начало симптомов боли в животе, желтухи и лихорадки, чем большинство людей с более индолентной (неактивной или вялой) формой первичного склерозирующего холангита.

Диагноз первичного склерозирующего холангита

Диагноз первичного склерозирующего холангита подозревается по симптомам (таким как усталость, зуд и желтуха) и ненормальным лабораторным тестам (таким как ненормально повышенный уровень щелочной фосфатазы в крови и других ферментов печени); и подтверждается демонстрацией аномально утолщенных желчных протоков с использованием специальных рентгенологических тестов. Также важно исключить другие заболевания, которые могут имитировать первичный склерозирующий холангит. Эти заболевания включают первичный билиарный цирроз, желчные камни в желчных протоках, рак желчных протоков и стриктуры.

Анализы крови

Уровень щелочных фосфатов в крови обычно повышен при первичном склерозирующем холангите. Уровни других ферментов печени (АСТ и АЛТ) в крови также могут быть слегка повышены. За исключением случаев, когда у пациентов с аутоиммунным гепатитом перекрывается первичный склерозирующий холангит, билирубин обычно нормальный, но постепенно увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Антимитохондриальные антитела (АМА), которые повышены у пациентов с PBC, обычно нормальны у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

Радиологические тесты

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) обычно выполняются для визуализации внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Эти тесты могут показать неравномерность и сужение у пациентов с ПБЦ, а у пациентов с первичным склерозирующим холангитом эти протоки имеют вид бусинок (множественные сужения вдоль протоков с участками расширения между ними).

MRCP неинвазивен и безопасен. ERCP более инвазивен и имеет 5% -6% шанс вызвать приступ острого панкреатита. Тем не менее, ERCP имеет преимущество в получении образцов клеток (процесс, называемый кистевой цитологией) из желчных протоков. Цитология кисти не очень точна, но иногда может помочь диагностировать холангиокарциному. Кроме того, во время ERCP врач также может вставлять баллоны и стенты в основные области сужения (доминирующие стриктуры), чтобы уменьшить обструкцию и лечить инфекцию.

Колоноскопия

Пациенты с первичным склерозирующим холангитом имеют высокую вероятность развития язвенного колита, и, как упоминалось ранее, пациенты с первичным склерозирующим холангитом и язвенным колитом имеют более высокий риск развития рака толстой кишки. Таким образом, колоноскопия важна как для диагностики язвенного колита, так и для раннего выявления рака или предраковых состояний.

Первичное лечение склерозирующего холангита

Лечение первичного склерозирующего холангита включает в себя:

• холестирамин (квестран) или рифампин (рифадин) для уменьшения зуда
• Антибиотики при инфекции, особенно холангит
• Витамин D и кальций для предотвращения потери костной массы (остеопороз)
• ERCP с баллонной дилатацией и / или стентированием (процедура, при которой желчные протоки растянуты) для пациентов с первичным склерозирующим холангитом с преобладающими стриктурами внепеченочных протоков
• Трансплантация печени пациентам с распространенным циррозом печени

лекарственные препараты

Многие лекарства (такие как урсодиол, преднизон, метотрексат, колхицин, 6-меркаптопурин, такролимус, циклоспорин) были изучены для лечения первичного склерозирующего холангита. За исключением случая, когда преднизон при аутоиммунном гепатите перекрывается формой первичного склерозирующего холангита, ни одно из других лекарств не продемонстрировало постоянной пользы для выживания или снижения потребности в трансплантации печени.

УДХК

Урсодиол (УДХК) - желчная кислота, которая вводится перорально и заменяет другие желчные кислоты в организме. Считается, что УДХК защищает от вредного воздействия других желчных кислот на клетки печени, а также индуцирует образование антиоксидантов. УДХК является наиболее широко изученным препаратом при первичном склерозирующем холангите. Было показано, что при стандартных дозах (15 мг / кг / день) он улучшает утомляемость и улучшает уровень ферментов печени в крови у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. УДХК теперь рассматривается, если есть ухудшение зуд или желтуха. Тем не менее, до сих пор нет убедительных доказательств того, что УДХК действительно продлевает жизнь или уменьшает потребность в трансплантации печени у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

Лечение доминантных стриктур

Доминантные стриктуры являются основными сужениями внепеченочных желчных протоков. Доминирующие стриктуры внепеченочных желчных протоков встречаются у 7-20% пациентов с первичным склерозирующим холангитом. У отдельных пациентов с первичным склерозирующим холангитом с доминирующими стриктурами ERCP и баллонная дилатация (растяжение) стриктуры могут улучшить симптомы и аномальные уровни ферментов печени и билирубина в крови. Некоторые врачи также считают, что успешное расширение доминантных стриктур снижает риск развития холангита. Однако, ERCP и расширение доминантных стриктур должны проводиться в центрах с высококвалифицированными врачами. Во время ERCP врачи часто также выполняют цитологию доминантных стриктур, чтобы исключить холангиокарциному.

Хирургия является еще одним методом лечения доминирующих внепеченочных стриктур у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. У тщательно отобранных пациентов хирургическая резекция стриктуры с последующим созданием холедохо-тощей кишки (искусственный проход для желчи, образованный присоединением желчного протока сверху стриктуры непосредственно в тонкую кишку) может улучшить симптомы, отсрочить трансплантацию печени и снизить риск холангиокарциномы. Тем не менее, немногие хирурги рекомендуют хирургическую резекцию доминантных стриктур, потому что они обеспокоены тем, что рубцы вокруг печени от такой операции могут осложнить будущую трансплантацию печени.

Трансплантация печени

Даже при современном лечении большинство пациентов с первичным склерозирующим холангитом умрут в течение 10 лет после постановки диагноза без трансплантации печени. Трансплантация в настоящее время является окончательным лечением у пациентов с первичным склерозирующим холангитом с распространенным циррозом печени и печеночной недостаточностью. Годовая выживаемость после трансплантации составляет 85-90%, а пятилетняя выживаемость достигает 85%. Причины пересадки печени у пациентов с первичным склерозирующим холангитом сходны с причинами других форм терминальной стадии заболевания печени. Они есть:

• Внутреннее кровотечение из-за разрыва варикозно-расширенных вен пищевода
• Тяжелый асцит, который не поддается лечению
• Частые эпизоды бактериального холангита
• Печеночная энцефалопатия

Клиника Майо разработала модель оценки (оценка MELD), чтобы помочь врачам предсказать продолжительность жизни пациентов с первичным склерозирующим холангитом, не перенесших пересадку печени. Эта модель включает возраст, уровень билирубина, альбумина, АСТ в крови и историю кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Пациенты с оценкой MELD 15 или выше должны быть заменены на трансплантат печени, чтобы в случае ухудшения состояния они уже прошли обследование.

Картинное руководство по гепатиту

Первичные осложнения при склерозирующем холангите

цирроз

По мере прогрессирования первичного склерозирующего холангита заболевание вызывает цирроз печени (необратимое рубцевание печени) и печеночную недостаточность; что приводит к рассмотрению трансплантации печени. Первичный склерозирующий холангит, по сути, является одной из наиболее распространенных причин трансплантации печени. У пациентов с распространенным циррозом печени могут развиться частые инфекции, жидкость в лодыжках и брюшной полости (асцит), внутреннее кровотечение из-за разрыва варикозно расширенных вен пищевода и спутанность сознания с прогрессированием до комы (печеночная энцефалопатия).

холангит

Сужение желчных протоков предрасполагает желчь к бактериальной инфекции (холангит). Холангит - это серьезная и потенциально опасная для жизни инфекция с лихорадкой, дрожью, ознобом и болью в верхней части живота. Холангит может привести к распространению бактериальной инфекции в кровоток (состояние, называемое сепсисом). Сепсис может вызвать повреждение почек и легких и даже вызвать шок.

холангиокарцинома

Холангиокарцинома (рак желчных протоков) чаще встречается у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. По оценкам, у 9-15% пациентов с первичным склерозирующим холангитом развивается холангиокарцинома, очень смертельный тип рака. Пациенты с наиболее высоким риском развития холангиокарциномы являются первичными склерозирующими пациентами с циррозом, которые также имеют давний язвенный колит.

Рак желчного пузыря

Первичный склерозирующий холангит вызывает образование камней в желчном пузыре и является фактором риска развития рака желчного пузыря (часто с ошибками желчного пузыря).

Рак толстой кишки

Давний хронический язвенный колит сам по себе является фактором риска развития рака толстой кишки. Пациенты с первичным склерозирующим холангитом и язвенным колитом имеют даже более высокий риск развития рака толстой кишки, чем пациенты с одним язвенным колитом.