Лечение столбняка, причины, симптомы и побочные эффекты вакцины

Факты о столбняке

Столбняк является инфекционным заболеванием, вызванным загрязнением ран бактериями Clostridium tetani и / или производимыми ими спорами, которые живут в почве и экскрементах животных. Столбняк был признан на протяжении веков. Термин получен из древнегреческих слов tetanos и teinein, что означает «натянутая» и «растянутая», которые описывают состояние мышц, на которые воздействует токсин, вырабатываемый Clostridium tetani . Возбудитель, Clostridium tetani, является выносливым организмом, способным много лет жить в почве в форме, называемой спорой. Бактерии были впервые выделены в 1889 году С. Китасато, когда он работал с Р. Кохом в Германии. Китасато также нашел токсин, ответственный за столбняк, и разработал первую защитную вакцину против этой болезни.

Столбняк обычно возникает, когда рана становится загрязненной бактериальными спорами Clostridium tetani . Заражение происходит, когда споры активируются и превращаются в грамположительные бактерии, которые размножаются и производят очень мощный токсин (тетаноспазмин), который воздействует на мышцы. Споры столбняка встречаются в окружающей среде, обычно в почве, пыли и животных отходах. Обычные места попадания бактерий в организм - это колотые раны, например, от ржавых гвоздей, осколков или даже укусов насекомых. Ожоги или любые повреждения кожи и внутривенных инъекций также являются потенциальными путями проникновения бактерий. Столбняк приобретается через контакт с окружающей средой; оно не передается от человека к человеку.

Столбняк приводит к тяжелым, неконтролируемым мышечным спазмам. Например, челюсть «заперта» мышечными спазмами, в результате чего заболевание иногда называют «челюсть». В тяжелых случаях мышцы, используемые для дыхания, могут спазмовать, вызывая недостаток кислорода в мозге и других органах, что может привести к смерти.

Заболевание у людей является результатом заражения раны спорами бактерий Clostridium tetani . Эти бактерии производят токсин (яд) тетаноспазмин, который ответственен за возникновение столбняка. Тетаноспазмин связывается с двигательными нервами, которые контролируют мышцы, входит в аксоны (филаменты, которые простираются от нервных клеток) и перемещается в аксоне, пока не достигнет тела двигательного нерва в спинном мозге или стволе мозга (процесс, называемый ретроградным интранейрональным транспортом). Затем токсин мигрирует в синапс (небольшое пространство между нервными клетками, критическими для передачи сигналов между нервными клетками), где он связывается с нервными окончаниями и ингибирует или останавливает высвобождение некоторых ингибирующих нейротрансмиттеров (глицин и гамма-аминомасляную кислоту). Поскольку двигательный нерв не имеет тормозных сигналов от других нервов, химический сигнал к двигательному нерву мышцы усиливается, заставляя мышцу напрягаться в результате огромного непрерывного сокращения или спазма. Если тетаноспазмин достигает кровотока или лимфатических сосудов из области раны, он может откладываться во многих разных местах и ​​приводить к такому же воздействию на другие мышцы.

В Соединенных Штатах из-за широко распространенной иммунизации и тщательного ухода за ранами общее ежегодное число случаев заболевания в среднем составляло около 40-50 случаев в год с 1995 года. В развивающихся странах Африки, Азии и Южной Америки столбняк встречается гораздо чаще. Ежегодная заболеваемость в мире составляет от 500 000 до 1 миллиона случаев. Большинство новых случаев в мире приходится на новорожденных в странах третьего мира.

• Болезнь может показать четыре возможных типа:
  • Генерализованный столбняк может поражать все скелетные мышцы. Это самая распространенная, а также самая тяжелая форма из четырех типов.
  • Местный столбняк проявляется мышечными спазмами в ране, зараженной бактериями, или рядом с ней.
  • Столбняк головного мозга в первую очередь поражает одну или несколько мышц лица быстро (в течение одного-двух дней) после травмы головы или ушной инфекции. Тризм («челюсть») может возникнуть. Болезнь может легко прогрессировать до генерализованного столбняка.
  • Неонатальный столбняк похож на генерализованный столбняк, за исключением того, что он поражает ребенка в возрасте до 1 месяца (так называемого новорожденного). Такое состояние встречается редко в развитых странах.

Что вызывает столбняк?

Clostridium tetani является грамположительной палочковидной бактерией, которая встречается во всем мире в почве; он обычно находится в спящей форме, спорах и становится палочковидной бактерией, когда размножается. Вегетативные палочки производят спору обычно на одном конце палочки (рис. 1). Организмы считаются анаэробными, то есть им не нужен кислород для выживания.

• Clostridium tetani является бактерией, ответственной за болезнь. Бактерии встречаются в двух формах: в виде споры (в состоянии покоя) или в виде вегетативной клетки (активной), которая может размножаться.
• Споры находятся в почве, пыли и животных отходах и могут существовать там много лет. Эти споры устойчивы к экстремальным температурам.
• Загрязнение раны столбнячными спорами встречается довольно часто. Столбняк, однако, может возникнуть только тогда, когда споры прорастают и становятся активными бактериальными клетками, которые выделяют экзотоксины.
• Активные бактериальные клетки выделяют два экзотоксина, тетанолизин и тетаноспазмин. Функция тетанолизина неясна, но тетаноспазмин ответственен за заболевание.
• Заболевание обычно сопровождается острой травмой или травмой, которая приводит к повреждению кожи. В большинстве случаев это результат пункционной раны, разрыва (пореза) или ссадины (соскоба).
• Другие склонные к столбняку травмы включают следующее:
  • отмороженное место
  • Хирургия
  • Раздавить рану
  • Ожоги
  • Абсцессы
  • роды
  • IV наркоманы (место инъекции иглы)
• Раны с омертвевшими (мертвыми) тканями (например, ожоги или повреждения от раздавливания) или инородными телами (осколки в них) подвергаются наибольшему риску развития столбняка.
• Столбняк может развиться у людей, которые не иммунизированы против него, или у людей, которые не смогли поддерживать адекватный иммунитет с помощью активных бустерных доз вакцины.

Рисунок 1: Изображение Clostridium tetani с образованием спор (овальные формы на конце стержней). Источник: CDC / Dr. Holdeman

Каковы факторы риска возникновения столбняка?

• Отсутствие вакцины против столбняка или вакцинации против столбняка повышает риск заражения столбняка.
• Раны, ожоги, обморожения или повреждения кожи под воздействием грязи, пыли или экскрементов животных увеличивают риск столбняка.
• Кроме того, глубокие проникающие раны (например, полученные при наступлении на ржавый или грязный ноготь) подвергаются высокому риску развития столбняка. Такую рану с медицинской точки зрения можно назвать «раной, склонной к столбняку». Люди, которые переживают травмы во время стихийных бедствий (например, торнадо и ураганы), могут иметь множественные раны, склонные к столбняку; некоторые могут не быть идентифицированы или известны пациенту.

Каковы симптомы и признаки столбняка?

Отличительной чертой столбняка является ригидность мышц и судороги. Средний инкубационный период составляет семь дней с интервалом от четырех до 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем больше симптомы.

Рисунок 2: Изображение опистотона или дугообразной спины вследствие мышечных спазмов у человека с генерализованным столбняком. Источник: CDC

• При генерализованном столбняке первичные жалобы могут включать в себя любое из следующего:
  • Часто наблюдаются раздражительность, мышечные спазмы, боль в мышцах, слабость или затруднение глотания.
  • Лицевые мышцы часто поражаются первыми. Trismus или Lockjaw является наиболее распространенным. Это условие является результатом спазмов мышц челюсти, которые ответственны за жевание. Сардоническая улыбка - с медицинской точки зрения называемая risus sardonicus - является характерной чертой спазма лицевых мышц.
  • Мышечные спазмы прогрессируют и могут включать характерное выпячивание спины, известное как опистотонус (рис. 2). Мышечные спазмы могут быть достаточно интенсивными, чтобы сломать кости и вывихнуть суставы.
  • Тяжелые случаи могут включать спазмы голосовых связок или мышц, вовлеченных в дыхание. Если это произойдет, вероятна смерть, если только медицинская помощь (искусственная вентиляция легких с помощью респиратора) не доступна.
• В столбняке головного мозга, кроме блокировки челюсти, возникает слабость, по крайней мере, еще одной лицевой мышцы. В двух третях этих случаев будет развиваться генерализованный столбняк.
• При локализованном столбняке мышечные спазмы возникают в месте или вблизи места повреждения. Это состояние может прогрессировать до генерализованного столбняка.
• Неонатальный столбняк идентичен генерализованному столбняку, за исключением того, что он поражает новорожденного. Новорожденные могут быть раздражительными и иметь плохую способность сосания или затрудненное глотание.

Когда вызывать доктора от столбняка

Когда звонить врачу

• Люди должны знать, если их прививка столбняка является текущей; часто врачи первичного звена имеют записи о прививках и могут предоставить людям эту информацию.
• Если у людей есть рана, им следует обратиться к врачу. Если они не были иммунизированы против столбняка или не получали повторные прививки от столбняка каждые 10 лет, любая открытая рана подвергается риску развития столбняка. Многие врачи неотложной помощи рекомендуют вводить бустер-столбняк, если последнему бустеру пациента от 5 до 10 лет, потому что пациенты могут не точно вспомнить дату своего последнего бустера, а также потому, что не все иммунные системы пациентов будут обеспечивать 10-летнюю защиту после вакцины.

Когда ехать в больницу

• Большинство врачей могут ухаживать за незначительными ранами с незначительными степенями загрязнения. Кроме того, большинство врачей хранят вакцины против столбняка в своих кабинетах и, если у них есть данные, могут вакцинировать любого, кто недостаточно иммунизирован. Позвоните врачу пациента и следуйте его советам относительно того, должны ли они обращаться за помощью в отделение неотложной помощи больницы после травмы или ранения.
• Если рана большая, содержит раздробленные ткани или сильно загрязнена, люди должны обратиться в отделение неотложной помощи ближайшей больницы для оценки. Иногда, если у пациента есть какая-либо рана, склонная к столбняку, требуются как вакцина против столбняка, так и антитела против столбняка. Антитела к столбняку предназначены для людей с неполной иммунизацией раной, склонной к столбняку.
• Если люди недавно получили травму и начинают испытывать мышечные спазмы или спазмы во время или около травмы, они должны немедленно обратиться в отделение неотложной помощи больницы.
• Если у людей возникают проблемы с глотанием или мышечные спазмы в мышцах лица, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.

Как диагностируется столбняк?

Диагноз генерализованного столбняка обычно устанавливается путем наблюдения клинической картины и сочетания следующего:

• История недавней травмы, приводившей к повреждению кожи (но это не универсальное явление; только в 70% случаев выявлена ​​травма)
• Неполные прививки от столбняка
• Прогрессирующие мышечные спазмы (начинающиеся в области лица, особенно челюсти и прогрессирующие наружу от лица, включая все мышцы тела)
• лихорадка
• Изменения кровяного давления (особенно высокое кровяное давление)
• Аритмия
• При локализованном столбняке боль, судороги или мышечные спазмы возникают при недавнем повреждении кожи или вблизи него.
• У новорожденных наблюдаются признаки раздражения, мышечные спазмы и плохая способность принимать жидкости (плохая реакция на сосание), что обычно наблюдается у новорожденных в возрасте 7-10 дней.
• Лабораторные тесты редко используются для диагностики столбняка. Тем не менее, некоторые эталонные лаборатории могут определить, есть ли у пациента сывороточные уровни антитоксина, которые являются защитными, и, таким образом, положительный тест, обнаруживающий эти уровни, предполагает, что диагноз столбняка маловероятен.

Самообслуживание дома, чтобы избежать столбняка

• Любая рана, которая приводит к повреждению кожи, должна быть очищена с мылом и проточной водой.
• Все открытые раны подвержены риску развития столбняка. Раны от предметов на открытом воздухе или травмы в результате раздавливания подвергаются более высокому риску попадания спор C. tetani в рану.
• Нанесите чистую и сухую ткань, чтобы остановить или минимизировать кровотечение.
• Приложите прямое давление к месту кровотечения, чтобы минимизировать кровопотерю.
• Не рискуйте; если пострадавший не уверен в своем статусе вакцины против столбняка или если в травме есть «грязь», ему следует обратиться в ближайший центр неотложной медицинской помощи.

Что такое лечение столбняка?

Медикаментозное лечение преследует две цели: ограничить рост и в конечном итоге уничтожить заражающий C. tetani и, таким образом, устранить выработку токсинов; вторая цель - нейтрализовать любой образующийся токсин. Если токсин уже воздействовал на пациента, две цели все еще важны, но для пациента будут необходимы поддерживающие меры. Эти шаги описаны ниже:

• Антибиотики (например, метронидазол, пенициллин G или доксициклин) для уничтожения бактерий, прививка от столбняка, при необходимости, и иногда антитоксин (называемый столбнячным иммуноглобулином или TIG) для нейтрализации токсина
• Очистка раны для удаления любых очевидных скоплений бактерий (абсцессов) или инородных тел; если у пациента проявляются какие-либо проблемы, связанные с токсином, обычно сначала вводят TIG, а лечение ран проводят с задержкой на несколько часов, в то время как TIG нейтрализует токсин, поскольку инфицированные раны при манипуляциях могут выделять больше токсина
• Поддерживающие меры
• Обезболивающее при необходимости
• Седативные средства, такие как диазепам (валиум) для контроля мышечных спазмов и миорелаксантов
• Поддержка вентилятора, чтобы помочь с дыханием в случае спазмов голосовых связок или дыхательных мышц
• IV регидратация, потому что, поскольку мышечные спазмы постоянно, повышенные метаболические потребности возлагаются на организм

Следовать за

Люди, которые выздоравливают от столбняка, не имеют долгосрочных последствий.

Как вы можете предотвратить столбняк?

Большинство всех случаев столбняка у взрослых можно предотвратить путем активной иммунизации столбнячным анатоксином (токсином тетаноспазмина, который инактивируется); Неонатальные случаи предотвращаются с помощью хорошей гигиены и тщательной, стерильной техники, используемой для перерезания пуповины и позже (в возрасте 2 месяцев), начиная активные иммунизации. Существуют две основные вакцины, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Для педиатрических популяций используется DTaP (комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и бесклеточного коклюша). Для неиммунизированных взрослых и повторных прививок рекомендуется Tdap (столбнячная вакцина и уменьшенное количество комбинированной вакцины против дифтерии и бесклеточного коклюша). Tdap был рекомендован (CDC) по сравнению с более старой комбинированной вакциной Td, так как количество случаев коклюша (коклюша) увеличивалось в последнее десятилетие.

DPT редко используется для описания этой комбинированной вакцины. DPT представляет собой комбинированную вакцину, но содержит клеточный антиген коклюша, а не бесклеточный коклюшный антиген, и не использовался в США с 2002 года; текущее обозначение - DTaP. Кроме того, DPT является аббревиатурой, используемой в Нидерландах для другого типа комбинированной вакцины: дифтерии, коклюша и полиомиелита.

• Все частично иммунизированные, а также неиммунизированные взрослые должны пройти вакцинацию от столбняка (см. Ниже).
• Начальная серия для неиммунизированных взрослых включает три дозы Tdap:
  • Первая и вторая дозы даны с интервалом от четырех до восьми недель.
  • Третья доза предоставляется через шесть месяцев после второй.
  • Бустерные дозы требуются каждые 10 лет после этого.
• У детей график иммунизации предусматривает частоту введения пяти доз DTaP.
  • Одна доза предоставляется в возрасте 2, 4, 6 и 15-18 месяцев.
  • Эта серия DTaP дополняется окончательной дозой, когда ребенку от 4 до 6 лет.
  • Дополнительные бустеры с Tdap вводятся каждые 10 лет после окончательной дозы DTaP. Детям, которые пропускают дозы DTaP, могут назначаться дозы Tdap, но выбор схемы дозирования должен определять врач пациента.
  • Согласно CDC, беременность не считается противопоказанием для вакцины Tdap или Td.

Люди, которые не полностью иммунизированы и имеют склонную к столбняку рану, должны получить противостолбнячный бустер в дополнение к антителам против столбняка (человеческий столбнячный иммуноглобулин или TIG). Антитела против столбняка (TIG) обеспечат кратковременную защиту от заболевания. Для пациентов, чувствительных к комбинированным вакцинам (DTaP или Tdap), доступны другие вакцины против столбняка (например, Td), но врач пациента должен определить график дозировки.

• Побочные эффекты вакцины: вакцинные прививки несколько болезненны (боль, вероятно, вызвана несколькими факторами, такими как введение инородного материала в мышцы, растяжение мышечных волокон, чтобы освободить место для объема вакцины, иммунный ответ организма и другие), но эта боль никогда не должна не позволяйте людям проходить вакцинацию или делать прививки. В большинстве случаев боль не длится долго. Редко могут возникнуть более серьезные побочные эффекты (аллергия на столбнячный анатоксин); Эти люди не должны делать прививки от столбняка, а проконсультироваться со своим врачом для лечения. У пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта и / или желудочно-кишечным кровотечением симптомы могут ухудшиться, поскольку столбнячный анатоксин может снизить количество тромбоцитов и снизить способность человека образовывать тромбы. Смотрите другой раздел побочных эффектов ниже.

Что такое прогноз на столбняк?

• В целом, около 25-50% людей с генерализованным столбняком умрут.
• Болезнь является более серьезной, когда симптомы появляются быстро.
• Пожилые люди и очень маленькие дети, как правило, имеют более тяжелые случаи; те, кто старше 65 лет, чаще умирают от инфекции.
• Интенсивная медицинская помощь улучшает прогноз в тяжелых случаях.
• Смерть обычно происходит из-за дыхательной недостаточности или нарушения ритма сердца.
• Данные о смертности новорожденных во всем мире не полны из-за плохого сбора данных во многих странах; однако, некоторые исследователи предполагают, что уровень смертности колеблется от 60% до 80%.

Осложнения прививки от столбняка (выстрел) (побочные эффекты)

Проблемы с DTaP и Tdap варьируются от легких до серьезных; Хорошая новость заключается в том, что серьезные проблемы (судороги, кома, повреждение головного мозга, нервные расстройства или тяжелые аллергические реакции) возникают менее чем в 1 из 1 миллиона прививок. Многие исследователи считают, что тяжелые осложнения настолько редки, что трудно доказать, что они действительно связаны с введением вакцины. Следовательно, подавляющее большинство врачей продолжают пропагандировать использование вакцин.

Наиболее частыми легкими побочными эффектами DTaP являются боль, лихорадка, суетливость у детей и покраснение или припухлость в месте инъекции. Примерно у каждого четвертого ребенка могут проявляться некоторые или все эти эффекты, и они могут быть более распространенными после четвертой или пятой дозы. Другие легкие проблемы (чувство усталости, снижение аппетита, рвота, суетливость) могут возникнуть через один-три дня после укола. Чаще возникает суетливость (у каждого третьего ребенка), за которой следует усталость и снижение аппетита (у одного из 10), а рвота встречается редко (примерно у одного из 50). Умеренными или необычными эффектами DTaP являются припадок или высокая температура (105 F или выше); это происходит примерно у одного из 14 000 детей, привитых.

Наиболее частыми легкими побочными эффектами Tdap являются боль, покраснение, головная боль, озноб, тошнота со случайной рвотой или диареей, опухшие лимфатические узлы, боль в суставах и легкая лихорадка. Легкие побочные эффекты встречаются примерно у двух из трех-трех у четырех подростков и взрослых, в то время как умеренная лихорадка (100, 4 F) может наблюдаться у одного из 25 подростков и одного из 100 взрослых. Умеренные побочные эффекты Tdap являются боль, покраснение, отек, тошнота, рвота, диарея и лихорадка 102 F или выше. Покраснение, припухлость и боль встречаются у подростков несколько чаще (примерно один из 16-20), чем у взрослых (примерно один из 25-100). Аналогичная частота наблюдается при лихорадке и желудочно-кишечных побочных эффектах (примерно от одного до трех на 100 подростков) по сравнению с лихорадкой у одного из 250 взрослых и с желудочно-кишечными побочными эффектами у одного из 100 взрослых.

Большинство легких побочных эффектов DTaP и Tdap обычно не требуют лечения и проходят в течение 24 часов; умеренные побочные эффекты можно лечить симптоматически, но ребенка с высокой температурой или припадком следует оценить и, возможно, лечить у врача. Не используйте аспирин для лечения детской боли или лихорадки.

Противопоказаний к вакцинации мало; аллергия на токсоиды, которая ранее проявлялась у пациента и вызывала серьезную аллергическую реакцию (анафилаксия, кома или судороги), является основным противопоказанием для вакцины. Другие причины могут быть связаны с заболеваниями, которые возникали у некоторых пациентов, обычно менее чем через шесть недель после предыдущей вакцинации (например, синдром Гийена-Барре). Консультация врача-специалиста по инфекционным заболеваниям может помочь в лечении этих редко посещаемых пациентов.

Наконец, некоторые люди путают DTaP и TB "выстрелы". DTaP является вакциной; в США «выстрел» от туберкулеза - это сленговое словосочетание для кожного теста (называемого тестом PPD), который помогает определить, развился ли у человека иммунный ответ на бактерии, вызывающие туберкулез. Тест PPD не является вакциной или вакцинацией; это иммунологический кожный тест. Читателям рекомендуется ознакомиться с последним цитированием в разделе информации ниже для более полного обсуждения теста PPD.